汕头职工生育保险规定

一、实施协议机构即时记账，为参保人享受待遇提效减负。参保人在经社保经办机构确认的生育保险协议医疗机构生育的，合规医疗费用可即时记账，个人不需垫付费用。医疗机构已记账的生育医疗费用，由社保经办机构实行“按平均定额为主，每月暂结、年度清算”的方式，与医疗机构进行结算。

二、分类设置结算项目，提升结算精准度。明确定额结算项目包括产前检查、住院分娩和计生手术项目等，根据医疗机构级别分别设定定额标准。考虑到市级妇产专科医院在日常诊疗业务、生育医疗技术水平等因素方面与其他同级综合医疗机构的区别，单列“市级妇产专科医院结算定额”，以提升结算的科学性与精准度。

三、“结余奖励、超额分担”，引导医疗机构规范提供诊疗服务。参照现行基本医疗保险定额结算办法，为引导医院规范诊疗行为控制医疗支出，同时切实减轻医院因收治分娩并发症尤其是严重并发症患者的负担，文件明确：住院分娩定额标准包括诊治当次住院分娩及并发症或合并症的1万元以内符合规定的医疗费用，当次住院分娩的符合规定的医疗费用在1万元以上部分则按实结算。采取“按月暂结、年度清算”的方式，为激发医疗机构的主动控费意识，维护基金支出的合理性，针对生育临床诊疗路径规范、医疗费用相对稳定的情况，参照广州、佛山等市的做法，在年度清算时协议医疗机构年度累计医疗费用总额未达到定额总额90%的，按实际发生的医疗费用结算;达到定额总额90%以上(含)的，按定额标准全额支付;实际发生的生育医疗费用超过定额总额15%以内的，超过定额总额的部分生育保险基金负担50%;超出定额总额15%以上的部分生育保险基金不予支付。